| [i] Информация | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Скрининг
рака молочной железы у женщин 40-49
лет
|
||||||||||||||||||||||||||||||
| Конференция
Национальных Институтов Здравоохранения (НИЗ) по достижению консенсуса National Institutes of Health Consensus Development Statemet |
Январь 21-23, 1997 г. |
Настоящее заключение будет опубликовано как “Скрининг рака молочной железы у женщин 40-49 лет”. Заключение о консенсусе Национальных Институтов Здравоохрания, 21-23 января 1997 г. Для включения в библиографические списки – Заключение о консенсусе № 103 в электронной форме представлено на этой странице. Рекомендуется использовать следующий формат: NIH Consens Statement Online 1997 January 21-23 (год, месяц, день); 15(1): в прессе.
Заключение о достигнутом консенсусе составлено комиссией, в которую вошли неправительственные и независимые эксперты, основываясь на (1) представленных в течение двух дней результатах работы исследователей по наиболее важным проблемам, знание которых необходимо для принятия консенсуса; (2) вопросах и утверждениях, сделанных участниками конференции во время открытой дискуссии, которая была частью публичной сессии; (3) закрытом обсуждении вопросов членами комиссии, которое прошло в оставшееся время второго дня и утром третьего дня. Принятое заключение представляет собой независимый отчет комиссии по достижению консенсуса и может и не отражать политику Национальных Институтов Здравоохранения или Федерального правительства.
Какими должны быть направления будущих исследований?
Отчет, принятый меньшинством членов комиссии
В рамках конференций Национальных Институтов Здравоохранения, созываемых для достижения консенсусов, и проводимых Отделением “Применение исследований в медицине”, оцениваются технологии американской медицины, и на третий последний день конференции составляется заключение. Подобное заключение представляет собой тщательно продуманный синтезированный отчет, основанный на данных современной науки, а именно, на полном и всеобъемлющем анализе существующей медицинской литературы, современных медицинских представлений и опубликованных отзывов. Это заключение помогает сделать рассматриваемую область науки более ясной, продвинуть ее вперед, а также становится важным и полезным документом в области здравоохранения.
Главной причиной проведения Национальными Институтами Здравоохранения конференции для достижения консенсуса является существование разногласий по выбранному вопросу. По существу возможен вариант, когда участники конференции не могут достигнуть консенсуса или приходят к обоюдному решению, что консенсус достигнуть невозможно. В этом случае комиссия конференция составляет заключение, принятое большинством членов комиссией, а также заключение, принятое меньшинством членов комиссии. Из предыдущих 102 конференций, созванных для достижения консенсуса, проведенных НИЗ за последние 20 лет, таких случаев было только два.
Настоящее заключение НИЗ о достигнутом консенсусе по проведению скрининга рака МЖ у женщин 40-49 лет содержит также и отчет, принятый меньшинством членов комиссии. Хотя изначально консенсус был достигнут всеми участниками конференции, два из двенадцати членов комиссии изменили свое мнение по некоторым вопросам, рассмотренным в проекте документа, через несколько недель после окончания конференции и, в конечном счете, не согласились с документом, принятым большинством членов комиссии.
Комиссия, составляя отчет, который был принят большинством членов комиссии, принимали во внимание негативные последствия, связанный с проведением маммографии по отношению к ее пользе, и не считают, что приведенные данные не дают право рекомендовать проведение маммографических скрининговых исследований среди всех женщин 40-49 лет. Авторы отчета, принятым меньшинством членов комиссии, полагали, что в отчете, принятом большинством, предается не обосновано большое значение возможным негативным последствиям и заключили, что предоставленных данных достаточно для рекомендации всем женщинам 40-49 лет проходить скрининговые маммографические исследования. Все члены конференции согласились, что женщинам и врачам должна быть предоставлена информация по этим вопросам, на основании которой они будут принимать решение. Кроме этого члены комиссии согласились, что женщинам данного возраста, которые выбрали маммографию, стоимость исследований должна быть возвращена третьей стороной или здравоохранительными организациями.
Все члены комиссии согласились, что должны быть представлены все точки зрения по этому спорному вопросу – как заключение, принятое большинством, так и принятое меньшинством.
John H. Ferguson, M.D.
Директор Отделения “Применение исследований в медицине”
Цель. Предоставить врачам, пациентам и общественности надежную оценку существующих на сегодняшний день данных, касающихся эффективности использования маммографических исследований для женщин 40-49 лет.
Участники. 12 неправительственных членов комиссии конференции, включающих онкологов, рентгенологов, акушеров, гинекологов, специалистов в области гериатрии, общественного здоровья, эпидемиологов и представителей от пациентов; 32 эксперта по онкологии, хирургической онкологии, рентгенологии, общественного здоровья, эпидемиологии, представляющие данные для двенадцати членов комиссии конференции, которые должны были достигнуть консенсус, а также для аудитории в 1100 человек.
Документы. Представленная литература была получена с помощью Medline, а также членам комиссии и аудитории была дана расширенная библиография. Эксперты подготовили краткое описание рассматриваемой литературы, включающие в себя важные цитаты из нее. Научным данным давалось преимущество перед клиническими случаями, не подтвержденными фактами.
Процесс принятия консенсуса. Комиссия, отвечая на предварительно поставленные вопросы, разработала свое заключение, основанное на представленных научных документах на открытом форуме и научной литературе. Комиссия составила проект заключения, который был целиком зачитан, а затем передан экспертам и аудитории для внесения замечаний. После этого комиссия приняла решение по спорным замечаниям и составила новый проект заключения с учетом внесенных исправлений. Окончательное заключение, включающее в себя отчет, который был принят меньшинством членов комиссии, было составлено через несколько недель после окончания конференции.
Заключение. Комиссия заключила, что предоставляемые данные не позволяют дать универсальные рекомендации о проведении маммографических исследований среди женщин 40-49 лет. Каждая женщин должна сама решить нужно ли ей проходить маммографию. Ее решение может быть основано не только на объективном анализе научных фактов и ее истории болезни, но и на ее восприятии этой процедуры, как она оценивает потенциальный риск и пользу от проведения процедуры и насколько хорошо она умеет справляться с неопределенностью. Однако недостаточно посоветовать женщине принять ее собственное решение о маммографии. Учитывая важность и сложность тех вопросов, которые ставятся во многих научных документах, женщине необходимо предоставить наиболее значимую информацию о полезных чертах маммографии, а также о ее негативных последствиях в понятной и простой форме. Материал должен быть составлен для женщин рассматриваемого возраста (40-49 лет), и должен охватывать как потенциальные негативные последствия, так и пользу от проведения маммографических исследований. Этот материал должен быть предоставлен каждой женщине, для того чтобы они могли принять необходимое решение. Дополнительно, должен быть разработан образовательный материал, прелагаемый в комплекте с этой информацией, который должен рассказать женщине о том, как она может использовать данную ей информацию для принятия наилучшего решения. Женщинам этого возраста, выбравшим маммографию, стоимость исследований должна быть возвращена третьей стороной или здравоохранительными организациями с тем, чтобы финансовый фактор не имел влияние на решение женщины. Также врачи должны иметь всю информацию необходимую, для того чтобы помочь женщинам принять решение. Дополнительно должен быть разработан образовательный материал для врачей, который мог бы помочь им поддержать и направить по правильному пути женщину, которой сложно принять решение о проведении маммографии. Два члена комиссии, составившие свой отчет, полагают, что значение риска преувеличено остальными членами комиссии, и что предоставленные данные подтверждают необходимость проведения маммографии, так как фактор выживания и ранняя диагностика значительно важнее потенциальных негативных последствий.
Рак молочной железы является главной причиной смертности женщин в возрасте от 40 до 49 лет в США. Вероятность, что у 40-летней женщины будет обнаружен инвазивный рак МЖ или карцинома in situ протока молочной железы (КПМЖ) составляет 2%, а вероятность, что она умрет от рака МЖ в следующие 10 лет составляет 0,3%. Кроме ощущения болезненности и возможности летального исхода, женщина находится в негативном эмоциональном состоянии, вызванном осознанием болезни, курсом лечения или страхом возможности развития болезни.
В какой степени раннее обнаружение рака МЖ с помощью маммографии может снизить его воздействие на женщину 40-49 лет, и какие негативные последствия, связанные с маммографией могут иметь место для женщин этого возраста? Хотя были представлены данные нерандомизированных наблюдений, относящиеся к маммографическим исследованиям, обоснованно оценить пользу и возможные негативные последствия для женщин 40-49 лет можно только, основываясь на результатах, полученных во время клинических испытаниях, в которых женщины случайным образом делятся на две группы, одна из которых проходит маммографическое обследование, а другая нет. Рандомизированные клинические испытания, проведенные среди женщин от 50 до 69 лет, ясно показали, что ранее обнаружение рака МЖ с помощью маммографии, проводимой с определенным интервалом, совестно с клиническим обследованием и без него, снижает количество летальных исходов от рака МЖ на две третьи. Однако для женщин в возрасте 40-49 лет нет таких же точных и ясных данных. В международных масштабах профессионалы продолжают исследовать данные, относящиеся к использованию маммографии для этой возрастной группы. Результаты некоторых испытаний, проведенных в различных странах, были недавно откорректированы после более длительного наблюдения.
Для составления этого отчета, а также для исследования наиболее новых данных, полученных в результате наблюдений и рандомизированных клинических испытаний, Национальные Институты Здравоохранения совместно с отделением “Применение исследований в медицине” созвали конференцию для достижения консенсуса о необходимости проведения маммографических скрининговых исследований рака МЖ у женщин 40-49 лет. Устроителями конференции также были Национальный Институт Старения, Отделение Национальных Институтов Здравоохранения “Исследования в области женского здравоохранения”, а также Центр по Контролю и Предупреждению Заболеваний. После того как эксперты сделали доклады по наиболее значимым вопросам и прошла дискуссии с аудиторией, независимая комиссия, состоящая из специалистов, экспертов по общим вопросам (включающих эпидемиологов, статистиков, радиологов и онкологов), общественных представителей и других экспертов, рассмотрела документы и сформулировала заключительное соглашение по следующим пяти, заранее поставленным вопросам:
Данные, подтверждающие пользу скрининговых процедур, предоставлены рандомизированными клиническими испытаниями (РКИ) при которых пациенты были разделены на две группы, одна из которых проходила маммографическое обследование, а другая нет. Для изучения, каким образом маммографические исследования влияют на выживаемость женщин с раком МЖ, используются доступные на сегодняшний день данные восьми РКИ, проведенных в различных странах, включающих исследование женщин 40-49 лет. Подобные исследования должны включать длительный контроль для того чтобы учесть изменяющийся образ поведения рака и исследовать вероятность снижения смертности от рака МЖ. Фактически, доля снижения смертности от рака МЖ составляет половину от доли для женщин 50-60 лет. При том должно пройти примерно в два раза больше времени, чтобы увидеть пользу проведения маммографии.
Все эти исследования были начаты между 1963-1982 гг. Основываясь на данных, представленных в резюме этих исследований, в течение первых семи лет после того как было сделано первое маммографическое исследование, не было отмечено значительной статистической разницы в смертности среди женщин проходящих маммографическое обследование и группой контроля. Данные, полученные при пяти испытаниях, показали тенденцию к снижению смертности на 16% при проведении скрининга в течение 10-ти и более лет (с доверительным интервалом от 2 до 28%). В рассматриваемых испытаниях многие женщины проходили первое маммографическое исследование, когда им уже было около 50 лет и продолжали обследоваться после 50-ти лет. Следовательно, мы не можем определить, снижение смертности произошло благодаря тому, что женщина проходила скрининговые маммографические обследования или же, потому что она была обследована после 50 лет.
Основываясь на мета-анализе испытаний, регулярный скрининг 10000 женщин в возрасте 40-49 лет привел к продлению жизни на 0-10 лет. Около 2500 женщин были бы вынуждены проходить регулярное обследование, для того чтобы продлить одну жизнь. Для тех женщин, жизнь которых была продлена, этот дополнительный период неизвестен.
Значимость данных, полученных во время испытаний, может быть занижена по нескольким причинам. Ни одно из испытаний, за исключением одних, не были предназначены исключительно для женщин в возрасте 40-49 лет. Во всех испытаниях некоторые женщины, которые должны были пройти скрининговые маммографические исследования, их не прошли, а также некоторые женщины, которые считались группой контроля, прошли скрининговые исследования вне рамок испытаний. Интервал между исследованиями в каждых испытаниях был разный – от 1 до 2 лет, а это может быть слишком длительный срок для обнаружения быстро растущей опухоли, ранее, чем она будет определена клинически. Наконец, современная маммографическая аппаратура была значительно усовершенствована за последние 15 лет по сравнению в той, которая была использована в начале испытаний в 1963-1982 гг. Многие подобные факторы имели свое место и среди женщин в возрасте 50-60 лет, поэтому количественная оценка пользы скрининга, должна быть уменьшена и среди женщин этого возраста.
Случаи обнаружения рака МЖ у женщин 45-49 лет увеличиваются приблизительно вдвое по сравнению с женщинами 40-44 лет. Таким образом, эффективнее проводить исследования женщин которым уже за 45 лет. В связи с тем, что в клинических испытаниях участвовало больше женщин в возрасте 45-49 лет, чем 40-44, сложно достоверно оценить пользу применения маммографии среди молодых женщин из возрастной группы 40-49 лет по сравнению с женщинами старшего возраста.
Кроме клинических испытаний рассматривались несколько исследований, при которых сравнивались женщины, проходящие маммографию, и женщины обследованные клинически. Эти исследования показали, что маммография обнаруживает рак МЖ на более ранней стадии. И раннее обнаружение рака смягчает негативные последствия. Однако нельзя достоверно заключить, что скрининг с помощью маммографии приводит к снижению смертности от рака МЖ, так как скрининг отбирает женщин с медленно растущими опухолями, которые имеют положительные преимущества вне зависимости от лечения. К данным о пользе обнаружения рака на ранней стадии можно относится серьезно, если они были получены во время рандомизированных исследований, когда количество смертельных исходов снижено в группе женщин, которые проходили скрининг, по сравнению с группой контроля.
Понимание природы и значения негативных последствий необходимо как врачу, так и женщине, принимающей решение проходить ли ей скрининговое обследование. Особо важными являются следующие вопросы: негативные последствия, связанные с ложноотрицательной диагностикой, психологические последствия при обнаружении аномалий, потенциальный риск назначения избыточного лечения группе низкого риска или с раком in-situ, а также потенциальный риск, связанный с радиационным воздействием.
Ложноотрицательные маммограммы
Маммография не обнаруживает одну четвертую всех случаев инвазивного рака молочной железы у женщин в возрасте 40-49 лет по сравнению с одной десятой для женщин в возрасте 50-69 лет. Женщины, могут пострадать, если им не будет сделана своевременная диагностика или назначено лечение, в связи с тем, что они получили ложноотрицательный, т.е. нормальный диагноз. Профессиональные и общественные образовательные программы, а также призывы к отказу от маммографических отчетов повысили осведомленность по этой проблеме среди женщин, у которых присутствуют клинические симптомы. Кроме этого должно уделяться больше внимания проблемам женщин, которые проходят скрининговые маммографические обследования.
Ложноположительные маммограммы
Многие аномалии, которые отображаются на рентгеновских снимках, могут и не быть раком, но они требуют дополнительных обследований и вызывают лишние волнения. Приблизительно 10% всех маммограмм, полученных в процессе скрининга, считаются аномальными и требуют проведения в среднем двух дополнительных диагностических процедур, таких как диагностическая маммография, УЗИ, пункционная биопсия, толстоигольная биопсия, или хирургическая биопсия. Учитывая более низкую вероятность рака МЖ у женщин 40-49 лет по сравнению с женщинами старшего возраста, ложноположительная диагностика у молодых женщин более распространена и доля истиноположительных диагнозов увеличивается с увеличением возраста. Каждые три из десяти женщин, которые начали проходить ежегодные скрининговые обследования с 40 лет, получают аномальные маммограммы в течение 10 лет. При этом для женщин в возрасте 40-49 лет, составляющих только половину от женщин 50-69 лет, которым была назначена биопсия, основываясь на результатах маммографии, диагноз рака МЖ был подтвержден с помощью биопсии. На каждые восемь женщин в возрасте 40-49 лет, биопсия обнаруживает один инвазивный рак и один рак in situ.
Очень важно понимать, что у женщины, получившей аномальную маммограмму - истиноположительную или ложноположительную, будут психологические осложнения, включающие беспокойство и страх. Поэтому необходима дополнительная информация, влияет ли получение ложноположительной маммограммы на решение женщины пройти еще раз маммографическое обследование в возрасте, когда это может принести большую пользу.
Рак низкой группы риска и карцинома in situ протока молочной железы
Не всем женщинам, которые получили диагноз рака с помощью маммографии, помогла ранняя диагностика. У некоторых были медленно развивающиеся опухоли, которые можно было бы вылечить, даже если они были обнаружены позже. У некоторых женщин, у которых рак мог бы быть обнаружен в 40-49 лет, развивался на столько медленно, что был обнаружен только после 50 лет и лечение было начато только в это время. Ранняя диагностика может быть причиной дополнительных месяцев или лет волнений, связанных с возможностью заболевания, влияющих на личностные и деловые отношения, а также на страховое обеспечение.
С помощью маммографических скрининговых исследований у женщин в возрасте 40-49 лет часто обнаруживается карцинома in situ протока молочной железы (КПМЖ). КПМЖ представляет собой неоднородность для которой нет определенного лечения, которая не считается значительным клиническим симптомом. Также существует риск применения ненужного лечения, так как КПМЖ не всегда развивается в инвазивный рак.
Радиационное воздействие уже длительное время является проблемой, волнующей маммографистов, которые неоднократно пытались снизить дозу радиации, получаемой женщиной во время одного обследования. Радиация является причиной возникновения рака МЖ у женщин и этот риск пропорционален радиационной дозе. Чем моложе женщина, которая проходит маммографическое обследование, тем больше риск возникновения рака МЖ. Рак МЖ, связанный с рентгеновским обследование, проявляется не ранее чем через 10 лет после обследования. Однако рак МЖ, вызванный воздействием радиации при маммографических исследований, нигде не рассматривается. Радиационное воздействие при ежегодном маммографическом обследовании женщин 40-49 лет приводит примерно к одной смерти от рака МЖ на 10000 женщин. Однако, эта оценка, основана на статистических моделях, полученных во время исследований высокого радиационного воздействия в области эпидемиологии, и действительная вероятность при более низкой дозе радиации, соответствующей маммографии, может варьироваться от больших значений до нуля. У женщины с наследственными или приобретенными изменениями в ДНК может быть другая восприимчивость к радиационному воздействию.
Дополнительная польза от скрининговых маммографических исследований женщин в возрасте от 40 до 49 лет может включать раннее обнаружение опухоли и ее большая уступчивость лечению. Данные нескольких испытаниях говорят о том, что средний размер обнаруживаемой опухоли уменьшается и доля рака нулевой и первой стадии (т.е. КПМЖ и маленькой инвазивной опухоли) увеличивается благодаря скрининговым маммографическим исследованиям женщин 40-49 лет. Повышение обнаруживаемости КПМЖ может принести пользу, если это приводит к уменьшению случаев инвазивного рака. Увеличение случаев раннего обнаружение рака или предраковых изменений и раннего их лечения может быть сопоставлено со снижением смертности от рака МЖ только после 10 лет после начала скрининговых исследований.
Обнаружение опухоли меньших размеров, а значит, на более ранней стадии даст женщинам более широкий выбор методов лечения. Например, большее количество женщин, у которых обнаружен рак с помощью маммографии, имеют возможность удалить опухоль вместо удаления МЖ, по сравнению с женщинами, у которых рак был обнаружен с помощью пальпации. Исследования также показывают, что лимфодиссекция и количество сеансов химиотерапии снижаются среди женщин, у которых рак меньших размеров или находится на ранней стадии. Возможность выбора типа лечения позволяет женщинам контролировать принятие решения. Значение данного положительного фактора оценивается индивидуально для каждой женщине.
Вовлечение женщины в скрининговую программу в более молодом возрасте может ей раньше предоставить доступ к образовательной информации, касающейся рака МЖ, а также повысить уровень использования возможностей здравоохранения. Однако данных о том, насколько маммографические исследования, начатые в возрасте 40 лет, увеличивают или уменьшают желание женщины впоследствии проводить маммографические исследования, сейчас нет.
Для женщин, получивших отрицательную маммограмму, положительным фактором может быть подтверждение и уверенность, что у них нет рака. Однако значение этой уверенности не исследовалось, а также трудность заключается в том, что невозможно отличить истинноотрицательный диагноз от ложноотрицательного без дополнительных исследований.
Хотя известно многое о факторах риска развития рака молочной железы и смертельного исхода, мало данных, говорящих как скрининг может повлиять на группу с высоким риском. К известным факторам риска относятся отсутствие детей, случаи в роду рака МЖ, и первые роды после 30 лет. Ни одни клинические испытанияисследования на смертность в не установили как влияют скрининговые какой-либо подгруппе риска. Большинство испытаний проводились только среди белых женщин. Хотя доля рака МЖ среди африканских и американских негритянских женщин такая же, как и у белых женщин в возрасте 40-49 лет, а смертность от рака МЖ африкано-американских негритянских женщин на 50% выше в этом возрасте, чем среди белых женщин. Данные программы, в рамках которых проводился скрининг среди неимущих слоев населения, говорят о некоторых этнических или расовых различиях в доле ложноположительных диагнозов. В частности, для латиноамериканок, а также черных американок доля ложноположительных диагнозов больше, чем для белых женщин в этом возрасте. Скрининговая программа, проведенная среди женщин 40-49 лет, показала более высокую обнаруживаемость рака и более низкую долю ложноположительных случаев среди женщин, имеющих в роду случаи рака молочной железы.
Существующих данных недостаточно, для того чтобы выделить несколько аспектов скрининговых маммографических. Хотя в рамках этой конференции рассматривались исключительно женщины 40-49 лет, будущие исследования должны быть направлены на изучение воздействия маммографии на женщин всех возрастов, которые входят в группу риска. Возраст непрерывен; несмотря на то, что 50 лет рассматривается возрастом менопаузы и связанной с ней биологическими изменениями, возраст должен изучаться как непрерывной фактор. Проходящие сейчас английские и европейские клинические исследования могут добавить информацию о положительных и негативных последствиях скрининга именно в рассматриваемой возрастной группе.
Исследователи должны ответить на большую часть следующих вопросов для всех возрастных категорий женщин:
Маммография показала себя эффективной в снижение смертности от рака МЖ среди женщин 50-69 лет. В настоящий момент имеющиеся данные, полученные во время рандомизированных клинических испытаний, показывают, что в первые 7-10 лет после начала скрининговых исследований смертность от рака МЖ не снизилась по сравнению с группой контроля. Обобщенные данные показали снижение смертности от рака МЖ на 16% после 10 лет с доверительным интервалом 2-28%. Однако, несмотря на то, что некоторые исследования показали снижение смертности от рака МЖ после 10 лет, во время других исследований таких данных получено не было. Положительные данные могут быть как результатом скрининга, так и других факторов, таких как клиническое обследование или маммографические исследования могли быть проведены уже после 50 лет.
Сложностью являлось то, что комиссия должна была рассматривать только возрастную группу от 40 до 49 лет, в связи с тем, что фактов и документов которые бы говорили о пользе проведения маммографических скрининговых обследований в возрасте от 50 лет и более достаточно, тогда как для этой возрастной группы слишком много неопределенного. Следует отметить, что все рассмотренные исследования, за исключением одних, были проведены специально среди женщин 40-49 лет. Однако возраст непрерывен и, с точки зрения биологии, значительных изменений по сравнению с 50-ю годами нет. Действительно женщина, которой 49 лет более похожа на женщину 50-ти лет, чем на 40-летнюю женщину. К сожалению, данных, на основании которых можно было бы составить рекомендации для более узкой возрастной группы, нет. Комиссия заключила, что представленные документы не должны рассматриваться в качестве универсальных рекомендаций для проведения скрининговых маммографических исследований среди женщин 40-49 лет. Это заключение не исключает возможности, что для женщин старшего возраста из этой группы может быть другое распределение положительных и негативных последствий по сравнению с молодыми женщинами. Данных, способных подтвердить эту возможность, нет. Влияние различных возрастов в период менопаузы также должен быть изучено.
Польза проведения маммографического обследования женщин 40-49 лет заключается в более ранней диагностике и более широком выборе возможных консервативных методов лечения. Эти положительные особенности являются более значимыми по сравнению в рисками или потенциальными рисками, связанными с ложноположительной диагностикой, а именно назначение дополнительных диагностических процедур, которые могут быть инвазивными, приносящими беспокойство и неудобства, а также потенциальными рисками, связанными с рентгеновским воздействием. При установке отрицательного диагноза, необходимо учитывать низкую чувствительность маммографии среди женщин от 40 до 49 лет, по сравнению с женщинами, которым уже за 50 лет. Профессиональные и образовательные материалы, а также отчеты по отказу от маммографии должны повысить осведомленность женщины о ложноположительных диагнозах при наличии клинических симптомах, таких как пальпируемая масса. Также те специалисты, которые рекомендуют проведение скрининговых маммографических исследований среди женщин, у которых отсутствуют клинические симптомы, должны напоминать женщинам и их врачам о необходимости проводить регулярные клинические исследования МЖ и оценивать новые симптомы.
Каждое решение о том, надо или не надо использовать те или иные услуги здравоохранения, включает в себя оценку существующих научных фактов, касающихся положительных и негативных последствий, а также личного отношения и предыдущего опыта. Подобное решение принимается на нескольких уровнях и процесс принятия решения на каждом уровне свой. Один из уровней характеризуется следующим вопросом: “Вы будет это делать для себя или для кого-то из Вашей семьи?”. В том случае, когда существующие научные факты двусмысленны и недостаточно полные, решение часто зависит от другого человека или члена семьи, который уже сталкивался с этой проблемой, и от способности женщины принять риск и неопределенность. Еще одним уровнем принятия решения будет, рекомендация врача. Это решение обычно основывается на силе научных фактов, но также на него может влиять предыдущий опыт врача как личный, так и других пациентов, а также оценка пациента, которому он дает рекомендацию. Наконец есть уровень, на котором принимается решение о дачи рекомендации для всего населения. Это решение может привести к большим следствиям и поэтому должно быть основано на более тщательном изучении научных данных. Из всех уровней принятия решения, этот уровень требует наиболее серьезных документов и подтверждений положительных и негативных последствий, в частности в области скрининговых маммографических исследований, где подобные рекомендации могут быть сделаны для здоровых женщин. Таким образом в некоторых случаях врач может рекомендовать маммографию для пациента в возрасте от 40 до 49 лет, несмотря на то, что научных данных для того чтобы рекомендовать это всем женщинам, недостаточно.
Комиссия заключила, что имеющиеся в настоящий момент данные недостаточны, для того чтобы дать рекомендацию всем женщинам 40-49 лет проходить маммографию. Каждая женщин должна сама решить нужно ли ей проходить маммографию. Ее решение может быть основано не только на объективном анализе научных фактов и ее истории болезни, но и на ее восприятии этой процедуры, как она оценивает потенциальный риск и пользу от проведения процедуры и насколько хорошо она умеет справляться с неопределенностью. Однако недостаточно посоветовать женщине принять ее собственное решение о маммографии. Учитывая важность и сложность тех вопросов, которые ставятся во многих научных документах, женщине необходимо предоставить наиболее значимую информацию о полезных чертах маммографии, а также о ее негативных последствиях в понятной и простой форме. Материал должен быть составлен для женщин рассматриваемого возраста (40-49 лет), и должен охватывать как потенциальные негативные последствия, так и пользу проведения маммографических исследований. Этот материал должен быть предоставлен каждой женщине, для того чтобы они могли принять необходимое решение. Дополнительно, должен быть разработан образовательный материал, прелагаемый в комплекте с этой информацией, который должен рассказать женщине о том, как ей следует использовать данную ей информацию для принятия наилучшего решения. Женщинам этого возраста, выбравшим маммографию, стоимость исследований должна быть возвращена третьей стороной или здравоохранительными организациями с тем, чтобы финансовый фактор не имел влияние на решение женщины. Также врачи должны иметь всю информацию необходимую, для того чтобы помочь женщинам принять решение. Кроме этого врач женщины должен иметь всю необходимую информацию, для того чтобы помочь ей принять решение.
Многие женщины будут спрашивать совет у своего врача или специалистов другой специальности. Поэтому должен быть разработан образовательный материал для врачей, который мог бы помочь им поддержать и направить по правильному пути женщину, которой сложно принять решение по поводу маммографии.
Должна быть создана система для контроля и анализа новых денных, появляющихся в результате исследований, и касающихся положительных и негативных последствиях маммографических скрининговых исследований женщин в возрасте 40-49 лет. Это станет гарантией своевременного формулирования новых рекомендаций в будущем.
Отчет, принятый меньшинством членов комиссии
Мы, ниже подписавшиеся члены комиссии, сообщаем, что наше мнение и заключение по имеющимся данным, расходится с заключением, принятым большинством членов комиссии. И эти расхождения следующие:
Результаты, полученные во время восьми рандомизированных клинических испытаний, показали снижение смертности на 17% (р=0,05) для женщин в возрасте 40-49 лет. Хотя выживаемость среди женщин выбранного возраста меньше, чем среди женщин старшего возраста, эти данные значительны. Кроме этого во время испытаний этот фактор был недооценен.
Несмотря на то, что существует риск при радиационном воздействии, он очень небольшой. Поэтому большого вреда от радиационной дозы, получаемой при маммографических исследованиях, нет.
В отчете, принятом большинством членов комиссии, обсуждается потенциальные негативные последствия ложноотрицательного диагноза, а также вредные психологические последствия при получении аномальной маммограммы, но при этом нет данных, которые могли бы подтвердить или дать численную оценку этим последствиям.
В отчете, принятом большинством членов комиссии, полагается, что обнаружение КПМЖ потенциально может принести вред. Однако необходимо напомнить, что все эпителий МЖ находится в протоковой системе. Поэтому, с биологической точки зрения, все инвазивные внутрипротоковые и лобулярные типы раков начинают свое развитие с in situ рака. Мы не знаем, какая из КПМЖ преобразуется в инвазивный рак, а какая нет. Все случаи КПМЖ классифицируются как рак, отношение к ним должно быть серьезным. Поэтому определение in situ рака является целью, а значит является скорее положительным последствием проведения скрининговых маммографических исследований, чем негативным.
Важным негативным последствием будет ложноположительный диагноз. Он может быть поставлен в любом возрасте и приводит к проведению дополнительных диагностических процедур, может быть причиной беспокойства и неудобства. Количество ложноположительных диагнозов, может быть измерено, и о его вероятности необходимо сообщать женщине. Доля ложноположительных диагнозов в маммографии варьируется. Многие отчеты об исследованиях по этому вопросу не включают в себя необходимых данных, по которым можно было бы определить, насколько доля подобных диагнозов зависит от возраста. Однако, основываясь на существующих данных, можно сказать, что доля ложноположительных диагнозов среди женщин в возрасте 40-49 лет больше, чем для женщин старшего возраста, но не намного больше чем для женщин 50-59 лет. Ложноположительный диагноз, который приводит к дополнительным ультразвуковым или клиническим исследованиям МЖ не является серьезным последствием. Более значимой группой женщин представляется та, которой назначена биопсия. Можно ожидать, приблизительно 25% (два рака на восемь биопсических процедур) опухолей, подтвержденных биопсией для женщин 40-49 лет, согласно отчету, принятому большинством членов комиссии.
Отчет, принятый большинством членов комиссии утверждает: “Дополнительная польза от скрининговых маммографических исследований женщин в возрасте от 40 до 49 лет может включать раннее обнаружение опухоли” (курсив добавлен). Есть совершенно точные данные, что скрининговые маммографические исследования, проводимые среди женщин в возрасте 40-50 лет, привели к более раннему обнаружению рака МЖ. Это является важным положительным моментом в маммографии, помимо снижения смертности. Раннее обнаружение рака МЖ дает женщинам более широкий выбор лечения.
В отчете, принятом большинством членов комиссии, говориться "Повышение обнаруживаемости КПМЖ может принести пользу, если это приводит к уменьшению случаев инвазивного рака." (курсив добавлен). Мы полагаем, что данные подтверждают то, что увеличение случаев обнаружения КПМЖ приводит к снижению числа инвазивного рака, и это одна из важнейших целей, к которой мы стремимся.
Значительных данных, которые говорили бы об отличие численной оценки этих положительных сторон маммографии для женщин 40-49 лет, представлено не было. Однако, доля КПМЖ одинакова для всех возрастов.
Мы полагаем, что заключение, принятое большинством голосов, недооценивает полезность маммографии для женщин 40-49 лет и переоценивает потенциальные негативные последствия. Мы полагаем, что данные говорят о значительном снижении смертности женщин этой возрастной группы. Также мы полагаем, что ранняя диагностика и уменьшение смертельных исходов намного значительнее, чем потенциальные негативные последствия.
Также данных подтверждающих, что дополнительные маммографические и ультразвуковые обследования приносят женщинам сильный вред, нет. Корме этого, доля подтверждения ложноположительного диагноза маммографии с помощью биопсии такая же, как и для клинического обследования. Кроме этого, доля ложноположительных диагнозов, выявленных с помощью биопсии для женщин 40-49 лет не намного больше, чем для женщин 50-59 лет, для которых проведение маммографических обследований рекомендуется очень широко.
Основываясь на сведеньях о раке МЖ, которыми мы владеем на сегодняшний момент, мы полагаем, что рассматривать КПМЖ в качестве несерьезных клинических факторов для женщин 40-49 лет, а также считать, что КПМЖ может без негативных последствий оставаться необнаруженной до наступления 50-ти лет, потенциально опасно. Рассуждение о необходимости маммографии для женщин в возрасте 40-49 лет может привести к значительным негативным последствиям из-за более поздней диагностики.
Большинством членами комиссии снижение смертности от рака МЖ среди женщин 40-49 лет не было принято значительным, и поэтому не было принято универсальное решение о необходимости проводить маммографические скрининговые обследования для всех женщин 40-49 лет. Мы полагаем, что статистические данные о снижение смертности достаточно значительны. Основываясь на них, мы рекомендуем проводить скрининговые маммографические обследования женщинам 40-49 лет. Если мы полагаем, что определенные рекомендации можно дать 45-летнему члену семьи, мы может посоветовать (и советуем) это пациенту, который пришел к нам за советом, а также всем женщинам в совокупности. Рекомендация может быть изменена, только если есть весомые индивидуальные особенности. Мы согласны с тем, что женщины должны знать данные, на которых основано наше решение и поддерживаем право быть несогласным с нашей рекомендацией или отклонить ее.
В заключение, после оценки и рассмотрения всех фактов, мы должны сказать, что поощряем проведение регулярных маммографических обследований женщин в возрасте от 40 до 49 лет. Мы также полагаем, что необходимо предоставить женщинам и их врачам, точную информацию, для того чтобы помочь женщинам принять или отклонить наш совет.
Daniel C. Sullivan M.D.
Ruthann T. Zern M.D.
Возврат к содержанию
Alexander FE, Anderson RJ, Brown HK, Forrest APM, Hepburn W,
Kirkpatrick AE, McDonald C, Muir BB, Prescott RJ, Shepherd SM,
Smith A, Warner J. The Edinburgh randomised trial of breast
cancer screening: results after 10 years of follow-up. Br J
Cancer 1994;70:542-8.
American College of Radiology. Breast imaging reporting and data
system. 2nd ed. Reston, VA: American College of Radiology; 1995.
Andersson I, Aspegren K, Janzon L, Landberg T, Lindholm K, Linell
F, et al. Mammographic screening and mortality from breast
cancer: the Malmo mammographic screening trial. BMJ
1988;297:943-8.
Baines CJ. Women and breast cancer: is it really possible for the
public to be well informed? Can Med Assoc J 1992;146:2148-9.
Baines CJ, Miller AB, Bassett AA. Physical examination: its role
as a single screening modality in the Canadian National Breast
Screening Study. Cancer 1989;63:1816-22.
Beemsterboer PMM, Warmerdam PG, Boer R, Koning HJ de. Radiation
risk of mammography related to benefit in screening programmes: a
favourable balance? Unpublished manuscript.
Bjurstam N, Bjorneld L. Mammography screening in women aged 40-49
years at entry: results of the randomized, controlled trial in
Gothenburg, Sweden. 26th National Conference on Breast Cancer;
May 10, 1994; Palm Desert, California.
Black WC, Nease RF, Tosteson ANA. Perceptions of breast cancer
risk and screening effectiveness in women younger than 50 years
of age. J Natl Cancer Inst 1995;87:720-31.
Black WC, Welch HG. Advances in diagnostic imaging and
overestimations of disease prevalence and the benefits of
therapy. N Engl J Med 1993;328:1237-43.
Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research II:
the design and analysis of cohort studies. Lyon: International
Agency for Research on Cancer; 1987.
Brown ML, Houn F, Sickles EA, Kessler LG. Screening mammography
in community practice: positive predictive value of abnormal
findings and yield of follow-up diagnostic procedures. Am J
Roentgenol 1995;165:1373-7.
Brown ML, Kessler LG, Rueter FG. Is the supply of mammography
machines outstripping need and demand? An economic analysis. Ann
Intern Med 1990;113:547-52.
Bull AR, Campbell MJ. Assessment of the psychological impact of a
breast screening programme. Br J Radiol 1991;64:510-5.
Byrne C, Smart CR, Cherk C, Hartmann WH. Survival advantage
differences by age: evaluation of the extended follow-up of the
Breast Cancer Detection Demonstration Project. Cancer
1994;74:301-10.
Cady B. Is axillary node dissection necessary in routine
management of breast cancer? No. In: DeVita VT, Hellman S,
Rosenberg SA, editors. Important advances in oncology.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1996. p. 251-65.
Cady B, Stone MD, Schuler JG, Thakur R, Wanner MA, Lavin PT. The
new era in breast cancer invasion, size, and nodal involvement
dramatically decreasing as a result of mammographic screening.
Arch Surg 1996;131:301-8.
Cady B, Stone MD, Wayne J. New therapeutic possibilities in
primary invasive breast cancer. Ann Surg 1993;218(3):338-49.
Campbell HS, McBean M, Mandin H, Bryant H. Teaching medical
students how to perform a clinical breast examination. Acad Med
1994;69:993-5.
Campbell HS, Pilgrin CA, Fletcher SW, Morgan TM, Lin S. Improving
physicians' and nurses' clinical breast examination: a randomized
controlled trial. Am J Prev Med 1991;7:1-8.
Chen HH, Duffy SW, Tabar L. A Markov chain method to estimate the
tumor rate from preclinical to clinical phase, sensitivity and
positive predictive value for mammography in breast cancer
screening. The Statistician 1996;45:307-17.
Cole P, Morrison AS. Basic issues in population screening for
cancer. J Natl Cancer Inst 1980;64:1263-72.
Committee and Collaborators, Falun Meeting. Report of the meeting
on mammographic screening for breast cancer in women aged 40-49,
Falun, Sweden, March 1996. Int J Cancer. In press.
Cox B. Benefit of mammography screening in women ages 40-49
years: current evidence from randomized controlled trials
[letter]. Cancer 1996;78:572-3.
Curpen BN, Sickles EA, Sollitto RA, Ominsky SH, Galvin HB,
Frankel SD. The comparative value of mammographic screening for
women 40-49 years old versus women 50-64 years old. Am J
Roentgenol 1995;164:1099-103.
de Koning HJ. Current controversies in cancer. Is mass screening
for breast cancer cost-effective? Eur J Cancer 1996;32A:1835-44.
de Koning HJ, Boer R, Warmerdam PG, Beemsterboer PMM, van der
Maas PJ. Quantitative interpretation of age-specific mortality
reductions from the Swedish breast cancer screening trials. J
Natl Cancer Inst 1995;87:1217-23.
Duffy SW, Chen HH. Parameters of screening practice and outcome
variation among programmes. Proceedings of the Falun Conference,
1996.
Eckhardt S, Badellino F, Murphy GP. UICC meeting on breast cancer
screening in pre-menopausal women in developed countries. Int J
Cancer 1994;56:1-5.
Elwood JM, Cox B, Richardson AK. The effectiveness of breast
cancer screening by mammography in younger women. Online J Curr
Clin Trials 1993; document 32, para 1-195.
Ernster VL. Epidemiology and natural history of ductal carcinoma in
situ. In: Silverstein MJ, editor. Ductal carcinoma in situ of the breast: a diagnostic and therapeutic dilemma. Baltimore:
Williams and Wilkins. In press.
Ernster VL, Barclay J, Kerlikowske K, Grady D, Henderson IC.
Incidence and treatment for ductal carcinoma in situ of
the breast. JAMA 1996;275:913-8.
Feig S. Estimation of currently attainable benefit from
mammographic screening of women aged 40-49 years. Cancer
1995;75:2412-9.
Feig SA. Assessment of radiation risk from screening mammography.
Cancer 1996;77:818-22.
Feig SA. Determination of mammographic screening intervals with
surrogate markers for women aged 40-49 years [editorial].
Radiology 1994;193:311-4.
Feig SA, Dodd GD, Hendrick RE. Mammography risks and benefits.
In: Radiation Protection in Medicine, Proceedings of the
Twenty-eighth Annual Meeting of the National Council on Radiation
Protection and Measurements, Proceedings No. 14. Bethesda, MD:
National Council on Radiation Protection and Measurements; 1993.
p. 240-53.
Fletcher SW, Black W, Harris R, Rimer BK, Shapiro S. Report of
the International Workshop on Screening for Breast Cancer. J Natl
Cancer Inst 1993;85:1644-56.
Frisell J, Eklund G, Hellstrom L, et al. Randomized study of
mammographic screening - preliminary report on mortality in the
Stockholm trial. Breast Cancer Res Treat 1991;18:49-56.
Frisell J, Glas U, Hellstrom L, Somell A. Randomized
mammographic screening for breast cancer in Stockholm. Design,
first rounds results, and comparisons. Breast Cancer Res Treat
1986;8:45-54.
Frisell J, von Rosen A, Wiege et al. Interval cancer and survival
in a randomized breast cancer screening trial in Stockholm.
Breast Cancer Res Treat 1992;24:11-6.
Glasziou PP, Woodward AJ, Mahon C. Mammographic screening trials
for women aged under 50: a quality assessment and meta-analysis.
Med J Aust 1995;162:625-9.
Gustafsson L. QUEST. A program system for statistical and
epidemiological data analysis. Umea University, Umea, Sweden.
January 1990.
Hakama M. Breast cancer screening with mammography [letter].
Lancet 1993;341:1531.
Harris R, Leininger L. Clinical strategies for breast cancer
screening: weighing and using the evidence. Ann Intern Med
1995;122:539-47.
Hellman S. Karnofsky memorial lecture. Natural history of small
breast cancers. J Clin Oncol 1994;12(10):2229-34.
Henson RM, Wyatt SW, Lee NC. The National Breast and Cervical
Cancer Early Detection Program: A comprehensive public health
response to two major health issues for women. J Public Health
Management Practice 1996;2:36-47.
House Committee on Government Operations. Misused science: the
National Cancer Institute's elimination of mammography guidelines
for women in their forties. Union Calendar No. 480. House Report
103-863. October 20, 1994.
Hutchison G, Shapiro S. Lead time gained by diagnostic screening
for breast cancer. J Natl Cancer Inst 1968;41:665-81.
Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Eaton A, Ernster
V. Positive predictive value of screening mammography by age and
family history of breast cancer. JAMA 1993;270:2444-50.
Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Ernster V. Effect
of age, breast density, and family history on the sensitivity of
first screening mammography. JAMA 1996;276:33.
Kerlikowske K, Grady D, Rubin S, Sandrock C, Ernster V. Efficacy
of screening mammography: a meta-analysis. JAMA 1995;273:149-54.
Kopans DB. Mammography screening and the controversy concerning
women aged 40-49. Rad Clin N Am 1995;33:1273-90.
Kopans DB, Feig SA. The Canadian national breast screening study:
a critical review. Am J Roentgenol 1993;161:755-60.
Kopans DB, Halpern E, Hulka CA. Statistical power in breast
cancer screening trials and mortality reduction among women 40-49
with particular emphasis on the national breast screening study
of Canada. Cancer 1994;74:1196-203.
Kopans DB, Moore RH, McCarthy KA, Hall DA, Hulka CA, Whitman GJ,
Slanetz PJ, Halpern EF. The positive predictive value of breast
biopsy performed as a result of mammography: there is no abrupt
change at age 50 years. Radiology 1996;200:357-60.
Lachin JM. Introduction to sample size determination and power
analysis for clinical trials. Control Clin Trials 1981;2:93-113.
Larsson L-G, Nystrom L, Wall S, Rutqvist LE, Andersson I,
Bjurstam N, Fagerberg G, Frisell J, Tabar L. The Swedish
randomised mammography screening trials. An analysis of their
effect on the breast cancer related excess mortality. J Med
Screen 1996;3:129-32.
Lein BC, Alex WR, Zebly M, Pezzi CM. Results of needle localized
breast biopsy in women under age 50. Am J Surg 1996;171:356-9.
Lerman C, Ross E, Boyce A, Gorchov P, McLaughlin R, Rimer BK,
Engstrom P. The impact of mailed psycho educational materials to
women with abnormal mammograms. Am J Public Health
1992;82(5):1-2.
Lerman C, Trock B, Rimer BK, Boyce A, Jepson C, Engstrom PF.
Psychological and behavioral implications of abnormal mammograms.
Ann Intern Med 1991;114:657-61.
Lindbrink E, Elfving J, Frisell J, Jonsson E. Neglected aspects
of false-positive findings in mammographic screening. BMJ
1996;312:273-6.
May DS, Jamison PM, Lee NC. Results from the National Breast and
Cervical Cancer Early Detection Program, October 1 1991-September
30, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994:43:530-4.
McCarthy BD, Yood MU, Boohaker EA, Ward RE, Rebner M, Johnson CC.
Inadequate follow-up of abnormal mammograms. Am J Prev Med
1996;12: 282-8.
Mettler FA, Upton AC, Kelsey CA, Ashby RN, Rosenberg RD, Linver
MN. Benefits versus risks from mammography: a critical
reassessment. Cancer 1996;77:903-9.
Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C, et al. Canadian National
Breast Screening Study: 1. breast cancer detection and death
rates among women aged 40 to 49 years. Can Med Assoc J
1992;147:1459-76.
Miller AB, Howe GR, Sherman GJ, et al. Mortality from breast
cancer after irradiation during fluoroscopic examination in
patients being treated for tuberculosis. N Engl J Med
1989;321:1285-9.
Moher D, Dulberg C, Wells GA. Statistical power, sample size, and
their reporting in randomized controlled trials. JAMA
1994;272:122-4.
Morrison AS. Screening in chronic disease. New York: Oxford
University Press, 1992.
Nielsen M, Thomsen JL, Primdahl S, Dyreborg U, Andersen JA.
Breast cancer and atypia among young and middle-aged women: a
study of 110 medicolegal autopsies. Br J Cancer 1987;56:814-9.
Nystrom L, Larsson L. Breast cancer screening with mammography
[letter]. Lancet 1993;341:1531-2.
Nystrom L, Larsson L-G, Rutqvist LE, Lindgren A, Lindqvist M,
Ryden S, Andersson I, Bjurstam N, Fagerberg G, Frisell J, Tabar
L. Determination of cause of death among breast cancer cases in
the Swedish randomized mammography screening trials. A comparison
between official statistics and validation by an endpoint
committee. Acta Oncol 1995;34:145-32.
Nystrom L, Larsson L-G, Wall S, Rutqvist LE, Andersson I,
Bjurstam N, Fagerberg G, Frisell J, Tabar L. The overview of the
Swedish randomised mammography trials. The total mortality
pattern and the representativity of the study cohorts. J Med
Screen 1996;3;85-7.
Nystrom L, Rutqvist LE, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M, Ryden
S, Andersson I, Bjurstam N, Fagerberg G, Frisell J, Tabar L,
Larsson LG. Breast cancer screening with mammography: overview of
Swedish randomised trials. Lancet 1993;341:973-8.
Oortmarssen GJ van, Habbema JDF, Maas PJ van der, Koning HJ de,
Collette HJA, Verbeek ALM, Geerts AT, Lubbe KTN. A model for
breast cancer screening. Cancer 1990;66:1601-12.
Reese-Coulbourne J, National Breast Cancer Coalition, Washington,
D.C.; Yaker A, executive director, Share, New York City; Wiener
B, director, Women's Cancer Resource Center, Minneapolis; and the
newsletters of Breast Cancer Action, San Francisco, and the
Women's Community Cancer Project, Cambridge, Massachusetts.
Roberts M, Alexander F, Anderson T. Edinburgh trial of screening
for breast cancer: mortality at seven years. Lancet
1990;335:241-6.
Roberts MM, Alexander FE, Anderson TJ, et al. The Edinburgh
randomised trial of screening for breast cancer: description of
method. Br J Cancer 1984;47:1-6.
Rutqvist LE. Summary of the characteristics of the Swedish
trials. Proceedings of the Falun Conference, 1996.
Shapiro S, Venet W, Strax P, et al. Current results of the breast
cancer screening randomized trial: the Health Insurance Plan
(HIP) of greater New York study. In: Day N, Miller A, editors.
Screening for breast cancer. Toronto: Hans Huber; 1988.
Shapiro S, Venet W, Strax P, Venet L. Periodic screening for
breast cancer: the Health Insurance Plan project and its
sequelae, 1963-1986. Baltimore: Johns Hopkins University Press;
1988.
Shapiro S, Venet W, Strax P, et al. Selection, followup, and
analysis in the health insurance plan study: a randomized trial
with breast cancer screening. In: Garfinkel L, Ochs O, Mushinski
M, editors. Selection, followup, and analysis in prospective
studies: a workshop. NIH Publication 85-2713; National Cancer
Institute Monograph 67. Washington, DC: Department of Health and
Human Services, Public Health Service; 1985.
Shapiro S, Venet W, Strax P, et al. Ten- to fourteen-year effect
of screening on breast cancer mortality. J Natl Cancer Inst
1982;69:349-55.
Sickles EA, Kopans DB. Deficiencies in the analysis of breast
cancer screening data [editorial]. J Natl Cancer Inst
1993;85:1621-4.
Smart CR, Hendrick RE, Rutledge JH, Smith RA. Benefit of
mammography screening in women ages 40-49: current evidence from
randomized, controlled trials. Cancer 1995;75:1619-26.
Tabar L, Duffy SW, Chen H-H. Re: Quantitative interpretation of
age-specific mortality reductions from the Swedish breast cancer
screening trials. J Natl Cancer Inst 1996;88:52-3.
Tabar L, Duffy SW, Warren Burhenne L. New Swedish breast cancer
detection results for women aged 40-49. Cancer 1993;72:1437-48.
Tabar L, Fagerberg G, Chen HH, Duffy SW. Screening for breast
cancer in women aged under 50: mode of detection, incidence,
fatality and histology. J Med Screen 1995;2:94-8.
Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE, Gad A, Grontoft O. Update
of the Swedish two- county program of mammographic screening for
breast cancer. Radiol Clin North Am 1992;30:187-210.
Tabar L, Fagerberg G, Chen HH, Duffy SW, Gad A. Tumour
development, histology and grade of breast cancers: prognosis and
progression. Int J Cancer 1996;66:413-9.
Tabar L, Fagerberg G, Chen HH, et al. Efficacy of breast cancer
screening by age: new results from the Swedish Two-County Trial.
Cancer 1995;75:2507-17.
Tarone RE. The excess of patients with advanced breast cancer in
young women screened with mammography in the Canadian National
Breast Screening Study. Cancer 1995;75:997-1003.
Therfjell EL, Lindgren JAJ. Breast cancer survival rates in women
younger and in those older than 50 years: effect of mammography
screening. Radiology 1996;201:421-6.
Thurfjell EL, Lindgren JA. Population-based mammography screening
in Swedish clinical practice: prevalence and incidence screening
in Uppsala county. Radiology 1994;193:351-7.
Wald N, Chamberlain F, Hackshaw A. Report of the European Society
for Mastology: Breast Cancer Screening Evaluation Committee
(1993). Breast 1993;2:209-16.
Walter SD, Day NE. Estimation of the duration of the preclinical
state using data. Am J Epidemiol 1983;118:865-86.
Возврат
к содержанию
| Где пройти РТМ обследование |
| Радиотермометрия в Интернет |
 Новости
РЭС |
||||||||||||||
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
 Назад |
Home | Вверх | Почта | Вперед |
www.resltd.ru Copyright © 2001 ФИРМА РЭС. Идея и дизайн V.I.